Анамнез
Собрать анамнез можно путем опроса самого больного, членов его семьи, медицинского персонала или ознакомления с предыдущими историями болезни. Ниже по- казано, какие вопросы требуют особого внимания при сборе информации. 1 Все предыдущие обращения за медицинской помощью и проведенное лечение. Факторами, предрасполагающими к возникновению шока, могут оказаться предшествующие инфаркт миокарда и приступы стенокардии, эндокринные нарушения или инфекции. 2 Применение лекарственных средств. Шоковое состояние может возникнуть на фоне введения р-адренобло- кирующих веществ, дигоксина, диуретиков, сосудорасширяющих средств, нитратов, блокаторов кальциевых каналов или трициклических антидепрессантов. Больные. получающие р-адреноблокирующие препараты. могут оказаться нечувствительными к действию адреналина. Об этом следует помнить, когда применение адекватных приемов реанимации не устраняет шок. Более того, у больных, получающих селективные Эгадреноблокаторы, такие, как метопролол (Lopres- sor) или атенолол (Tenormin), введение адреналина может привести к усугублению имеющейся гипотонии вследствие воздействия на неблокированные Рг-ад- ренорецепторы [С. Hug, неопубликованные данные]. Вместо адреналина в таких случаях следует вводить норадреналин, оказывающий стимулирующее влияние преимущественно на а« и ргадренорецепторы, или другие препараты, воздействующие только на а-ад- ренорецепторы. После реанимации необходимо провести полное физикальное обследование больного, уделяя особое внимание сравнению с данными первоначального обследования, с целью выявления факторов, которые могут быть причиной шока или симптомов осложнений.
Неврологический статус
Необходимо отметить психический статус после реанимации. При нарушении сознания следует дать ему оценку и выявить причину возникновения комы. При судорогах, которые также могут возникать после анафилаксии, следует прибегнуть к внутривенному введению диазепама или барбитуратов. 2 Сердечно-сосудистая система. При аускультации сердца отмечаются частота тонов сердца, ритм, шумы, шум трения перикарда. Фиксируется состояние шейных вен и свойства периферического пульса. 3 Обследование грудной клетки. Оцениваются экскурсии грудной клетки для установления адекватности вентиляции. Затрудненное дыхание и втяжение межре- берных промежутков во время спонтанного дыхания могут указать на закупорку верхних дыхательных путей или тяжелый бронхоспазм. Необходимо выслушивать дыхание над обоими легкими, отмечая симметрию и качество дыхательных шумов, особенно после интубации и во время ИВЛ. Хрипы или другие патологические шумы дол; кны быть зафиксированы. 4 Пальпация живота проводится с целью выявления скопления жидкости, чувствительности, ригидности, аускультация— с целью оценки звуков и шумов. Осложнениями анафилаксии могут быть понос и боли в животе. При попытках наладить дыхание под положительным давлением через маску до интубации может возникнуть значительное выпячивание живота. 5 Конечности. При обследовании конечностей следует обратить внимание на пульсацию, окраску и наполнение капилляров. После анафилактических реакции конечности часто на ощупь теплые, может наблюдаться скачущий пульс. При помощи теста Аллена определяют наличие адекватного коллатерального кровотока к запястью, чтобы оценить возможность введения артериального катетера в лучевую артерию. Больному, перенесшему анафилактическую реакцию, необходимо провести ряд лабораторных исследований. 1 Полный анализ крови и определение показателей дифференциального и сериального гематокрита. Уровень гематокрита может служить ценным показателем увеличения объема циркулирующей крови. Стойкое уменьшение жидкого компонента может свидетельствовать о продолжающемся повышении проницаемости капилляров. Необходимо зафиксировать исходное число лейкоцитов у больных, нуждающихся в длительной интенсивной терапии, особенно если потребуется инвазивный мониторинг состояния гемодинамики и/или если больному должна быть проведена интубация. 2
Медиаторы-ферменты
В секреторных гранулах тучных клеток и базофильных лейкоцитов накапливаются нейтральные протеазы (триптаза, легочный активатор Хагемана, активатор брадикинина), кислые гидролазы и пероксидаза [348, 408]. Не исключено, что эти различные ферменты могут участвовать в подавлении свертывания крови и отложения фибрина около тучных клеток и содействовать другим медиаторам воспаления в усилении воспалительных реакций [348].
Гемолитические посттрансфузионные реакции
Гемолитические реакции характеризуются повышенной деструкцией эритроцитов вслед за переливанием крови [420]. После переливания несовместимой по АВО-си- стеме крови происходит реакция IgG или IgM-антител донора или реципиента с эритроцитами и связывание комплемента с последующим цитолизом и высвобождением анафилатоксинов комплемента [204, 345]. Эти реакции могут возникать в течение 24 ч после гемотрансфузии (реакция немедленного типа) или проявляться спустя 4—10 дней (реакции замедленного типа). Симптомы острых реакций включают гемоглобинурию, боль (в области поясницы, грудины или по ходу вен), беспокойство, озноб, одышку, покраснение кожных покровов и шок. У интубированного больного могут наблюдаться только гипотензия, крапивница, бронхоспазм и/или кровотечение. Считается, что эти кровотечения, часто сопровождаемые диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, происходят в результате высвобождения тканевого тромбопластина из стромы эритроцитов или активации фактора Хагемана [420]. В настоящее время острые гемолитические посттрансфузионные реакции благодаря правильному хранению и контролю качества препаратов крови, а также тщательному наблюдению за больным во время их введения встречаются все реже. Гемолитические реакции замедленного типа, возникающие вследствие взаимодействия антигенов со слабореактивными антителами, также отмечаются редко [296]. При лечении острых гемолитических реакций целесообразно руководствоваться следующей схемой: 1) немедленно прекратить переливание, чтобы избежать увеличения количества несовместимых эритроцитов в крови реципиента. Банк крови должен заново определить совместимость перелитой крови с кровью реципиента; 2) быстро определить степень тяжести реакции и на- чать. лечение. При развитии анафилаксии терапевта- ческие вмешательства выполнять по схеме, приведенной в главе 9; 3) поддерживать почечный кровоток внутривенным введением фуросемида и маннитола до завершения реанимации и стабилизации гемодинамики больного; 4) при наличии серьёзного кровотечения замещать факторы свертывания крови.
Фактор активации тромбоцитов
Фактор активации тромбоцитов — липид, который синтезируется, но не откладывается в активированных тучных клетках человека, является сильнодействующим биологическим веществом, вызывающим физиологические эффекты в таких низких концентрациях, как 10-10 моль [275, 408]. Этот фактор агрегирует и активирует тромбоциты и, возможно, лейкоциты человека, которые начинают выделять воспалительные продукты [275]. При внутрикожном введении человеку отмечаются выраженное покраснение кожи и крапивница [408]. Кроме того, фактор активации тромбоцитов вызывает сокращение гладких мышц и повышает проницаемость капилляров [408].
Рентгеноконтрастные средства
Статистические данные свидетельствуют о том, что из тысяч рентгенологических исследований нежелательные системные реакции отмечены в 4,4% случаев (у 24 479 человек из 302 082 обследованных) [356, 357]. Из них 13,3% были отнесены к легким (проявлялись тошнотой, рвотой, покраснением кожных покровов) и не нуждались в лечении; 1,4% считались среднетяжелыми (отек лица, бронхоспазм, небольшая гипотензия) и нуждались в помощи, оказанной в рентгенологическом отделении; 0,07% считались тяжелыми (длительная гипотензия, стенокардия, фибрилляция желудочков, судороги) и требовали госпитализации; 0,006% случаев реакции (гипотензия, цианоз, отек легких, фибрилляция желудочков, судороги и аноксия) закончились смертью [356, 357]. У некоторых больных выявляется повышенный риск развития реакции. Аллергия или атопия в анамнезе увеличивает риск возникновения реакции на рентгеноконтрастные средства в 1,5—10 раз [10, 148]. Больные с аллергией на рыбу, съедобные моллюски и раки реагируют на введение рентгеноконтрастных средств в 15% случаев, страдающие астмой — в 11,2% случаев. Хотя наличие в анамнезе реакций на рентгеноконтрастные средства увеличивает риск развития реакции при повторном их введении на 17—35%, это проявляется не всегда [148]. В патогенезе реакций на рентгеноконтрастные средства предполагается участие разных иммунологических и неиммунологических механизмов, однако полной ясности в этом вопросе нет [40, 41, 70, 216—218, 315, 362]. Во время рентгенологических исследований с применением контрастных средств высвобождается и активируется гистамин, но последнее не коррелируется с наличием или отсутствием реакции [362]. Растворы рентгеноконтрастных средств являются гипертоническими (1000— 2100 мОсм/л) [137]. Гипертонические растворы сами по себе могут значительно изменять гемодинамику или оказывать прямое влияние на тучные клетки и базофилы. Разработка более чувствительных методов исследования и дальнейшее изучение метаболитов арахидоновой кислоты, вероятно, позволят уточнить роль этих медиаторов в патогенезе реакций, вызываемых введением рентгеноконтрастных средств. Наиболее полный обзор системных реакций, проявляющихся после введения внутрисосудистых контрастных средств, представлен Goldberg [137].
Местноанестезирующие средства
Происхождение реакции в ответ на введение местноанестезирующих средств часто остается невыясненным. Тщательный анализ симптомов, сопровождающих предполагаемые аллергические реакции, помогает отделить истинные аллергические реакции от последствий прямого токсического влияния. При наблюдении 71 больного с аллергией на местноанестезирующие средства только у 15% из них имелись клинические проявления, указывающие на реакцию гиперчувствительности (крапивница, волдыри или отек лица) [180]. Истинная аллергия на введение местноанестезирующих средств составляет, вероятно, не более 1 % всех неблагоприятных реакций на эти препараты [180]. Большинство таких реакций имеет неаллергическую природу и обусловлено внутрисосудистыми инъекциями, влиянием адреналина или прямым воздействием слишком больших доз. Односторонний отек лица после стоматологических процедур или оперативного вмешательства в полости рта является чаще всего следствием хирургической травмы или повреждения инъекционной иглой. Не связанные с местноанестезирующими средствами реакции могут вызываться психомоторными причинами, вазовагальными рефлексами или эндогенной стимуляцией симпатической нервной системы. Прямое токсическое влияние введенного в сосуд местноанестезирующего средства характеризуется изменением деятельности центральной нервной системы (спутанность сознания, возбуждение, судороги) вследствие передозировки этих средств или сердечно-сосудистой системы вследствие прямого влияния последующего за внутривенной инъекцией выделения адреналина.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
В постреанимационном периоде больные, перенесшие выраженную анафилактическую реакцию, нуждаются в тщательном клиническом осмотре и наблюдении. Клинический опыт подсказывает, что у таких больных могут наблюдаться реакции замедленного типа, проявляющиеся через 12—24 ч после первичной реакции [355]. Stark Приводит данные клинического наблюдения 25 больных с угрожающей жизни анафилаксией, причем продолжительность периода наблюдения была не менее 12 ч. Анафилактические реакции у этих больных были вызваны антибиотиками (12 случаев), рентгеноконтрастными средствами (3 случая), пищевыми продуктами (3 случая) и другими причинами (7 случаев). У 12 человек (48%) был зарегистрирован только один эпизод анафилаксии без клинически выраженных рецидивов, у 6 (24%)—два таких эпизода, разделенных бессимптомным интервалом от 2 до 8 ч. Терапия при первичной анафилактической реакции включала введение адреналина, Нр и н2-антигистаминных веществ; 5 больным из шести дважды ^вводили большие дозы глюкокортикоидов (первую в течение первого часа лечения, вторую — 6 ч спустя). У трех больных наблюдался повторный отек гортани, еще у трех — повторная гипотензия. Лечение по общепринятой при острых анафилактических реакциях схеме купировало повторные реакции у 5 человек, но один погиб от отека гортани. У 7 больных (28%) наблюдалась длительная гипотензия, бронхоспазм или отек гортани, требующие интенсивной терапии и наблюдения в течение разных промежутков времени — от 5 ч до 8 дней. Два человека в этой группе больных погибли. Приведенные данные свидетельствуют о том, что после анафилактической реакции больные должны находиться под наблюдением в постоперационной палате или отделении интенсивной терапии. Если требуется продолжительная коррекция гипотонии или наблюдаются непреходящие гипоксемия и/или гиперкапния, необходимо после тщательного обследования оценить состояние больного, провести специфические тесты и обеспечить дополнительный мониторинг (см. выше). Лечение в пост-операционной палате и отделении интенсивной терапии начинается с обледования больного.
Уровень антител
После анафилактической реакции титр антител IgE может снижаться, а титр комплемента — оставаться на прежнем уровне [119]. Предпринимались попытки оценивать исследуемый аллерген путем определения титра IgE после внутривенного введения аллергена [98]. Такую пробу следует считать недопустимой из-за высокого риска возникновения опасной для жизни реакции; кроме того, положительная реакция позволяет делать заключение только об участии в ней иммунной системы. Наблюдать динамику титра сывороточных антител не представляется возможным вследствие быстрого перераспределения плазмы, что требует активного вмешательства для увеличения объема циркулирующей крови во время анафилактических реакций.
ПРОФИЛАКТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКИХ И АНАФИЛАКТОИДНЫХ РЕАКЦИЙ
Иногда больному с анафилактической или анафилак- тоидной реакцией в анамнезе необходимо ввести лекарственное средство, которое может вызвать такую реакцию [148]. Вероятность развития анафилактической реакции у определенных больных может превышать средний уровень (например, у женщины с атопией, которой предполагается ввести химопапаин, или у больного, страдающего инсулинзависимым диабетом, которого готовят к операции на сосудах или открытом сердце). У клиницистов может возникнуть желание вводить таким больным фармакологические средства с целью предотвращения или облегчения возможных реакций. Необходимо обсудить значимость и ценность такого подхода. Подготовка взрослых, перенесших тяжелую реакцию на введение рентгеноконтрастных средств, проводится согласно четко определенной схеме. Подготовку начинают с введения 50 мг дифенгидрамина (блокатор Hrpe- цепторов) через рот или внутримышечно за час до введения рентгеноконтрастного средства и преднизона в дробных дозах (по 50 мг за 13, 7 и 1 ч до введения рентгеноконтрастного средства, всего 150 мг) [147, 149, 200]. При отсутствии у больного стенокардии, аритмий или других противопоказаний ему дают 25 мг эфедрина через рот [147]. Хотя такая премедикация не предотвращает реакций полностью, она, вероятно, может снизить частоту их возникновения и тяжесть [200].
Карта сайта
Свежие комментарии