ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
Было бы идеально, если бы все анафилактические или анафилактоидные реакции можно было предупредить. Отдельные больные могут быть подвержены повышенному риску развития таких реакций, а некоторые лекарственные средства или лечебные процедуры вызывают эти реакции чаще, чем другие. Считается, что к группе повышенного риска относятся больные, имеющие в анамнезе аллергию, атопию или астму. Анафилактические реакции часто развиваются при применении препаратов крови, антибиотиков и химопапаина. В профилактике анафилактических и анафилактоидных реакций особо важное значение придается идентификации больных группы повышенного риска и разработке специфических тестов. Специфическая х профилактика таких реакций включает нижеследующие рекомендации [354]. 1 До применения препаратов кровй или лекарственных средств, способных к провоцированию анафилаксии, необходимо собрать подробный анамнез. Наличие в анамнезе аллергии не исключает возможную реакцию, но может заставить врача избегать применения препаратов, к которым больной может быть сенсибилизирован. 2 До переливания крови или препаратов крови следует тщательно оценить необходимость такого рода вмешательства. Переливание препаратов крови подвергает больного риску развития инфекционных болезней или аллергических реакций. Если необходимость переливания крови вызвана анемией, вместо цельной крови следует переливать эритроцитарную массу. Milner, изучив 19 126 случаев переливания цельной крови и 42 648 случаев переливания эритроцитарной массы, пришел к выводу, что при переливании цельной крови частота возникновения аллергических реакций значительно выше (табл. 19) [298].
Введение малых доз
У некоторых больных гистамин легко высвобождается на введение малых доз тиопентала, а-тубокурарина или морфина и проявляется тяжелой крапивницей и гипотонией. После введения одного и того же дегранулятора уровень гистамина в плазме колеблется в очень большом диапазоне . К сожалению, нет метода, позволяющего прогнозировать, какие больные склонны к чрезмерному высвобождению гистамина. В процессе свертывания крови и фибринолиза кинины могут образовываться разными путями (рис. 16). Фактор XII (фактор Хагемана), участвующий в процессе свертывания крови, активируется коллагеном или фосфолипидами, обладает кининоподобным действием и преобразует прекалликреин в калликреин, а калликреин способен превратить плазминоген в плазмин. Плазмин в свою очередь может не только участвовать в фибринолизе, но и активировать классическим путем комплемент [197, 267]. Калликреин может также преобразовывать кининоген в брадикинин, что приводит к гипотензии [97]. При гипотензии, сопутствующей вызванной грамотрицательными микроорганизмами бактериемии, уровень фактора Хагемана и прекалликреина в сыворотке снижается, а уровень брадикинина повышается [244]. Острая эндотоксемия или грамположительная бактериемия у человека сопровождается истощением запасов прекалликреина, снижением периферического сопротивления и в некоторых случаях активацией комплемента [318]. При диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови из-за активации разных кининовых путей наблюдаются расширение сосудов и повышение проницаемости их стенок. Часть II
Наркотические средства
Определенные наркотические средства в зависимости от дозы высвобождают гистамин из тучных клеток (глава 4). Даже при введении очень больших доз (1,5— 3,0 мг/кг) морфина во время операций на сердце не было обнаружено истинных аллергических реакций типа бронхоспазма, некардиогенного отека легких и ангионевро- тического отека [237]. Более того, морфин часто используют при лечении кардиогенного отека легких из-за его способности расширять вены. Героин может вызвать отек легких со смертельным исходом у наркоманов, однако причиной этого могут быть примеси (тальк или казеин), к которым данное лицо было сенсибилизировано раньше. В ряде случаев причиной возникновения анафилакто- идной реакции назван кодеин, однако его введение сопровождалось одновременным введением и других веществ [130]. В литературе есть сообщение о возникновении анафилактоидной реакции к морфину, но проведенный для контроля кожный тест дал отрицательный результат. При помощи радиоаллергосорбентного теста удалось подтвердить способность вызывать истинную анафилаксию и образование IgE-антител только у одного наркотического средства — меперидина [230]. Pevny и Danhauser сообщают об анафилактической реакции на фентанил у больного с положительным кожным тестом на фентанил и аллоферин [293].
Метаболический статус
Метаболический статус оценивается при помощи вышеприведенных лабораторных методов, и выявленные нарушения корригируются по необходимости. Синдромы анафилактического или другого происхождения шока могут сопровождаться метаболическим ацидозом (вторичным по отношению к накоплению молочной кислоты), гипергликемией и почечной недостаточностью. Во время вливания адреналина необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, так как адреналин может вызывать гликогенолиз и гликонеогенез. Если проводимая при анафилаксии терапия не устраняет шоковый синдром, следует заново рассмотреть причины его возникновения. Для дифференциальной диагностики потребуются дополнительные анализы и исследования. Необходимо переоценить и корригировать потенциально обратимые факторы, усугубляющие шок, такие, как: 1) гипоксемия или неадекватная вентиляция; 2) неиспользование сосудосуживающих веществ; 3) неадекватное увеличение ОЦК; 4) пневмоторакс; 5) ишемия или инфаркт миокарда.
Переход от ИВЛ на спонтанное дыхание
Попытку перейти на спонтанное дыхание можно предпринять, если проявления анафилактической реакции немедленного типа исчезли и наблюдаются стабильная гемодинамика, адекватная оксигенация при нетоксической концентрации вдыхаемого кислорода и нормокапния. После кратковременной ИВЛ обычно возможен быстрый переход на спонтанное дыхание. Осложнения анафилактической или анафилактоидной реакции (например, сепсис) могут потребовать более длительного перехода. При переходе от ИВЛ на спонтанное дыхание рекомендуется придерживаться определенных критериев. 1 Прежде всего начинают снижать частоту прерывистой принудительной вентиляции до двух вдуваний в минуту (частота спонтанного дыхания менее 28 в минуту); РаС02 должно при этом равняться 40—45 мм рт. ст., а pH 7,35—7,45. Параллельно следует вести мониторное наблюдение за частотой сердечных сокращений и артериальным давлением и определять газовый состав артериальной крови при каждом изменении частоты дыхания, концентрацию вдыхаемого кислорода, ПДКВ или дыхательный объем. Если больной в сознании и полностью контактен, можно попытаться быстрее переходить на спонтанное дыхание. К спонтанному дыханию можно перейти, если газовый состав артериальной крови при указанных параметрах остается адекватным. При появлении признаков сердечно-легочной нестабильности или возбуждении переходить на спонтанное дыхание нельзя.
АРИТМИИ
Брадикардия, тахикардия или внезапное извращение синусового ритма у больных с поражениями клапанов сердца (митральный или аортальный стеноз) может значительно ухудшить наполнение левого желудочка и снизить сердечный выброс, что приводит к развитию шока. У всех больных, находящихся в шоковом состоянии, необходимо исследовать частоту и ритм сердечных сокращений. Могут возникать и вторичные аритмии, обусловленные анафилаксией.
Лейкотриен D4
Лейкотриен D4 вызывает сильное сокращение гладких мышц бронхов, особенно мелких. Максимальный эффект наблюдается в период от 2 до 7 мин, исходный уровень восстанавливается к 14-й минуте после введения лейкотриена [425]. При вдыхании лейкотриена D4 в молярной концентрации он оказывается в 5900 раз сильнее гистамина, если оценивать сужение воздухоносных путей по снижению максимальной скорости выдоха при использовании 30% жизненной емкости [425]. Лейкотриен D4 вызывает и другие системные эффекты: сужение сосудов легких, снижение растяжимости легких и повышение микроваскулярной проницаемости [58, 82, 160]. Michelassi и другие показали выраженное сужение коронарных сосудов наряду с очаговыми нарушениями движения стенок желудочкой [252].
Мышечные релаксанты
Поскольку разные мышечные релаксанты имеют структурное сходство, было высказано предположение о возможности перекрестной сенсибилизации. На основании кожных тестов, проведенных с использованием разных мышечных релаксантов, считается, что перекрестная сенсибилизация имеет место примерно в 84% случаев [259]. Наиболее безопасными мышечными релаксантами, вероятно, являются панкуроний и векуроний, при введении которых опасность перекрестной сенсибилизации наименьшая. Moneret-Vautrin рекомендует применять мышечные релаксанты только с одной четвертичной аммониевой группой в молекуле (например, векуроний), чтобы снизить количество случаев перекрестной сенсибилизации к другим миорелаксантам [259]. Хотя для возникновения истинных анафилактических реакций требуется предварительная сенсибилизация, анафилаксия может произойти и при первой встрече с медикаментом. Moneret-Vautrin считает, что сенсибилизация к ионам четвертичного аммония может произойти в результате частых контактов с косметическими и лекарственными средствами, а также с другими продуктами, используемыми в обиходе (например, мыло) и содержащими этот обладающий антигенными свойствами ион [259].
ВТОРИЧНАЯ ТЕРАПИЯ
1 Антигистаминные средства. Хотя гистамин — только один из медиаторов, высвобождающихся во время анафилактических и анафилактоидных реакций, он участвует во многих нежелательных проявлениях этих реакций. Клинический опыт свидетельствует о том, что применение антигистаминных средств после высвобождения медиаторов не оказывает влияния на ход анафилаксии и поэтому их введение во время острых анафилактических и анафилактоидных реакций рекомендуется только как вспомогательная мера. Предполагается, что дифенгидра- мин в дозах 0,5—1,0 мг/кг действует как блокатор Нрре- цепторов. Введение циметидина или ранитидина может оказаться полезным в борьбе со стойкой гипотензией при отсутствии бронхоспазма, хотя в литературе нет данных об эффективности применения блокаторов Нг-рецепто- ров во время анафилаксии. 2 Вливание катехоламинов. Адреналин. При упорной гипотензии и/или бронхоспазме может оказаться полезным внутривенное вливание адреналина после увеличения внутрисосудистого объема и одномоментного введения адреналина. Рекомендуется начать вливание с доз 0 02—005 мкг/кг/мин (2—4 мкг/мин); в дальнейшем доза титруется так, чтобы сохранить или повысить уровень артериального давления, достигнутый в процессе первичной реанимации. Если борьба с гипотензией является главной проблемой и для этого требуется введение адреналина в дозах, превышающих 8—10 мкг/мин, может проявиться досадное побочное действие в виде тахикардии. В таких случаях перфузионное давление лучше поддерживать введением норадреналина. Гипотензия, сохраняющаяся после первичной реанимации у больных, ранее не страдавших кардиоваскулярной патологией, говорит о наличии гиповолемии и требует дополнительного увеличения внутрисосудистого объема.
Начать увеличивать ОЦК
4 Начать увеличивать ОЦК Увеличение ОЦК — важнейшее условие успешного лечения гипотензии. Fisher описал 7 случаев кардиоваскулярного коллапса во время анестезии [117]. Исходя из данных, полученных методом гемоконцентрации, он считает, что во время анафилактических и анафилактоидных реакций внутрисосуди* стый объем может внезапно уменьшиться на 20—37%. Во время анафилаксии выявлены и стремительное падение давления в заклиненных легочных капиллярах и конечно-диастолического давления в левом желудочке, что является следствием быстрого падения ОЦК [25, 272]. Эффективная терапия состоит в быстром замедлении ОЦК. Fisher рекомендует использовать коллоидные растворы для компенсации дефицита объема, и нет никаких оснований полагать, что переливание кристаллоидных растворов увеличивает внутрисосудистый объем более эффективно, чем переливание коллоидных растворов. Быстрое вливание 25—50 мг/кг раствора Рингера-лакта- та (2—4 л взрослому) или изотонического раствора хлорида натрия очень важно при первичной терапии анафилактических и анафилактоидных реакций и при длительной гипотензии может потребоваться и в дальнейшем. Хотя преимущество коллоидных растворов перед кри-* сталлоидными не доказано, оказывается, что переливание тех же объемов коллоидных растворов увеличивает внутрисосудистый объем жидкости больше, и по этой причине именно коллоидные растворы (например 5% раствор альбумина, гидроксиэтилкрахмал) могут быть с успехом использованы для увеличения внутрисосудисто- го объема. В порядке скорой помощи можно в случае анафилаксии рекомендовать использование так называемых армейских противошоковых брюк для аутотрансфузии [274]. Анафилаксия может обусловить возникновение скоротечного некардиогенного отека легких с обильной белковой секрецией [56, 80, 230], когда внезапное повышение проницаемости легочных капилляров становится причиной потери внутрисосудистой жидкости вследствие ее перехода в просвет легких. В таких случаях требуется длительная компенсация внутрисосудистого объема наряду с тщательным контролем гемодинамики. Во время скоротечного отека легких применение фуросемида (Lasix) противопоказано, так как он может усугублять гипотензию.
Свежие комментарии